Dünya-Of-Psikolojisi-Blog

Psikiyatrinin DSM Sistemini Neden Parçalamaya İhtiyacı Var: Utanmaz Bir Öneri

"Ne tür bir hastanın hastalığı olduğunu bilmek, bir hastanın ne tür bir hastalığa sahip olduğundan çok daha önemlidir."

Çoğu psikiyatrist ve birçok hasta, bugünlerde psikiyatrinin başının belada olduğunu düşünüyor. Sebepler karmaşıktır, ancak bir güven krizine dönüşür: genel halktan birçoğu - eğer psikiyatriye inandıysa - onu kaybetmeye başladı.

Benim gibi, kariyerlerine umut dolu idealizmle başlayan birçok psikiyatrist, şimdi karamsarlık ya da kinizm ifade ediyor. Burada da nedenler karmaşıktır ve psikiyatrinin temel değerlerinden ve merkezi görevinden uzaklaştığı duygusuyla çok ilgilidir: İnsanın acısını ve yetersizliğini gidermek. Elbette, "Big Pharma" nın yıpratıcı etkisi ve psikoterapi kullanımındaki kademeli düşüş, bu düşük tempolu tavra katkıda bulunmuştur.

Ve psikiyatrinin tanısal sınıflandırmasının revizyonu üzerine çokça duyurulan tartışma - DSM-5 (medyanın “Psikiyatrinin İncil'i” olarak adlandırmayı sevdiği şey) - kesinlikle psikiyatristleri sevinçle doldurmadı.

Bazı önde gelen psikiyatristler, halen gelişmekte olan DSM-5'in hem sürecini hem de içeriğini eleştirdi. Bazıları, DSM çalışma gruplarının dışarıdan yapılan incelemelerden çok fazla yalıtılmış olduğunu ve önerilen revizyonlarının, yaşamın normal stres ve zorlanmalarının gereksiz yere "medikalleştirilmesine" yol açacağını iddia etti. Örneğin, eleştirmenler, DEHB veya majör depresif bozukluk gibi durumların önerilen yeni kriterler kullanılarak "aşırı teşhis edileceğinden" ve bunun da aşırı psikotrop ilaç kullanımına yol açacağından endişe duyuyorlar. Bu konuların her iki tarafında da yapılması gereken argümanlar var - ama benim görüşüme göre, eleştirmenler yalnızca gerçek sorunun kenarlarını kemiriyorlar.

Gerçekte, DSM'lerin altında yatan tüm öncül ciddi şekilde kusurludur ve birçok psikiyatrist klinik uygulamalarında rutin olarak DSM'yi görmezden gelir. Aslında, DSM psikiyatrinin “İncil'i” ise, pek çok psikiyatrın kafir olduğunu söylemek doğru olur. Benim görüşüme göre, psikiyatri mevcut teşhis sistemini bir kenara atmalı ve temel etik ve klinik misyonunu sağlam bir şekilde akılda tutarak yeniden başlamalıdır. Bu, "A sütunundan bir, B sütunundan bir", araştırma odaklı, tanı kriterlerinden kurtulmak ve klinisyenlere pratik ve kullanışlı bir kılavuz sağlamak anlamına gelir.

Mevcut psikiyatrik tanı modeli, öncelikle araştırmacılar için faydalıdır. Belirli bir bozukluğu tanımlayan bir dizi “gerekli ve yeterli” belirti ve semptomlar sağlayarak, tanıda tekdüzelik gereksinimlerine uygundur. Kesilip kurutulan bu kriterler, araştırmacıların "değerlendiriciler arası güvenilirlik" dediği şeyi sağlamaya yardımcı olur. Ancak "Doğayı eklemlerini oymaya" yönelik bu iyi niyetli girişim, klinik ortamlarda psikiyatrik hastalıkların gerçekte ortaya çıktığı çeşitli yolları yakalayamaz; DSM’nin güvercin avlama tutkusu da çoğu psikiyatrın hastalarını "teşhis etme" yöntemiyle uyuşmuyor.

Çoğu deneyimli klinisyen, hastanın kişisel ve aile geçmişini dikkatle dinler; bu anlatıyı bazı genel tanı kategorilerinin ışığında tartın ve hastalarının durumunun "gestalt" anlayışına ulaşın. Elbette, psikiyatristlerin - diğer akıl sağlığı uzmanları gibi - üçüncü taraf ödeyenlerle "top oynaması" ve belirli bir hastanın rahatsızlığı için resmi DSM kodunu sağlaması gerekir. Ancak bu, psikiyatristlerin DSM’nin sözde “zihinsel bozuklukları” anlamaya yönelik kategorik yaklaşımına çok fazla yer verdikleri anlamına gelmez. Kartezyen “zihin-beden” ayrımını sürdürdüğü için bu terimin kendisi oldukça sorunludur. Aslında, orijinal DSM-IV (1994) bu sorunu kabul etti. Hiçbir terim mükemmel değildir, ancak "zihinsel bozukluklardan" bir "Nörodavranışsal Hastalık El Kitabı" veya basitçe "Psikiyatrik Bozukluklar El Kitabı" görmeyi tercih ederim.

Başlıklar bir yana, asıl sorun şudur: DSM çerçevesi, acı çeken hastanın “iç dünyası” ile ilgili olarak klinisyeni aydınlatmak için çok az şey yapar.

Açık konuşayım: Uzun yıllar DSM'leri geliştiren arkadaşlarıma ve meslektaşlarıma büyük saygı duyuyorum. Ve, DSM-5 çalışma gruplarının mevcut tanı kriterlerini iyileştirmeye yönelik çabalarını küçümsemek istemiyorum. Klinik araştırma psikiyatri için çok önemlidir ve bir araştırma çalışmasındaki deneklerin gerçekten belirli bir teşhisi garanti etmesini sağlamak için çok spesifik tanı kriterlerine ihtiyaç vardır.

Aslında, mevcut (DSM-IV) kriterlerin, daha sonra psikiyatri araştırmacıları tarafından kullanılabilecek en son bilimsel araştırmalara dayanan daha rafine bir set için bir başlangıç noktası olarak hizmet edebileceğine inanıyorum. Bu araştırma odaklı kriterleri ayrı bir kılavuz olarak yayınlamak veya ana belgenin bir ekine dahil etmek kritik değildir. Gerçek mesele, her gün çalışan klinisyenin bakış açısından, son otuz yılda ortaya çıkan DSM'lerin (DSM-III ve IV) iyi niyetlerine rağmen "her iki dünyanın en kötüsünü" somutlaştırmayı başarmış olmasıdır. yazarları.

Bu neden böyle? Bir yandan, şizofreni ve bipolar bozukluk gibi temel DSM psikiyatrik bozukluklarının hiçbiri, herhangi bir spesifik biyolojik anormallik veya "biyomarker" ile bağlantılı değildir - mesleğimde pek çok kişinin aradığı meşhur "laboratuvar testi". Bu kimsenin suçu değildir: Bu, nispeten genç bir bilim olan bilimdeki sınırlı (büyümeye rağmen) biyolojik bilgimizi yansıtır.

Öte yandan, DSM'lerin gözlem temelli, semptomatik kriterleri, psikiyatrik hastalıkların iç işleyişine - diyelim ki şizofreniden muzdarip hastanın gerçekte dünyayı nasıl deneyimlediğine - çok az ışık tuttu. İşitsel halüsinasyonlar veya paranoid sanrılar gibi şizofreninin birkaç semptomunu listelemek bir şeydir. Hastalığı hastanın bakış açısından anlamak oldukça farklıdır - fenomenoloji olarak bilinen bir yaklaşım. Yakın zamanda eğitim almış birçok psikiyatristin başlıca akıl hastalıklarının fenomenolojisine çok az maruz kaldıklarını iddia ediyorum. Çoğu, ruhun üzüntülerine değil, semptom kontrol listeleri kültürüne dalmıştır.

Mevcut DSM kategorileri, hastalıkların kendilerini tanımlayan "gerekli ve yeterli" özelliklere sahip olduğu izlenimini taşır - Platonik ideal "formlar" kavramına benzer. Buna zıt bir görüş, filozof Ludwig Wittgenstein'ın, bu tür "temel" tanımların dilin gerçekte nasıl çalıştığını temsil etmediğini savunan görüşüdür. Wittgenstein, bunun yerine, belirli bir kelime veya kategoriyi belirli bir bağlamda karakterize etmeye yardımcı olan “aile benzerlikleri” yazdı. Benzetme yapmak gerekirse, tek bir özellik veya özellik, örneğin Jones ailesinin beş üyesini de tanımlamaz; ancak, Jones'ların dördü sarı saçlı, üçünün mavi gözleri var ve dördü çok uzun. Jones'lar aile fotoğrafı için yan yana durduğunda "benzerlikleri" görebiliriz. Wittgenstein, aile benzerliklerini bir ipin üst üste binen lifleriyle karşılaştırdı - ip boyunca tek bir lif yoktur, ancak sürekli ve tanınabilir bir nesne oluşturmak için çok sayıda lif üst üste biner. Aynısı herhangi bir psikiyatrik hastalık kategorisi için de geçerli olabilir. Şizofreni veya bipolar bozukluğu tanımlayan tek bir “gerekli ve yeterli koşul” dizisi olmayabilir; ancak her iki hastalıktan da muzdarip olan hastalar, çok karakteristik şekillerde birbirlerine benzerler.

Neredeyse Wittgenstein'la aynı zamanda, Edmund Husserl gibi filozoflar ve daha sonra Jean-Paul Sartre gibi varoluşçular, bireyin deneyiminin benzersiz yapısını ve içeriğini, yani "dünyada olma" yolunu vurgulamaya başladı. Psikiyatride “hastalık prototipleri” dediğim şeyi şekillendiren işte bu fenomenolojik bakış açısıdır. Esasen, bunlar, tipik bir hastanın öznel deneyimlerini vurgulayarak, durumun en belirgin ve tipik özelliklerini yakalamaya çalışan öyküsel hastalık anlatılarıdır. Bu tür prototipler, önerdiğim teşhis sisteminin özünü oluşturacaktır.

Bir psikiyatrik hastalığın anlatı prototipi neye benzer? Şizofreni durumunda, belki bunun gibi bir şey:

Sal, 30 yaşında bekar bir erkek ve başlıca şikayeti "Benden parçalar bulamıyorum ve sahip olduğum parçalar boyutlar arası uzayda soluyor, soluyor, soluyor." Sal’ın sorunları 14 yaşındayken başladı. Ebeveynlerine göre Sal, arkadaşları ve okul arkadaşlarından çekilmeye başladı ve "kendi dünyasına giriyor gibiydi." Hijyenini, okul performansını veya sosyal ilişkilerini giderek daha fazla sürdüremiyor, çoğu zaman günlerini odasında gözlerden uzak bir zamanda geçiriyor ve duş almayı veya konuşmayı reddediyordu. Sadece eve "ışınlandığına" inandığı "radyasyondan arındırılmış" yiyecekleri yerdi. Sal, 18 yaşına geldiğinde “gama ışınlarının beynimi yediği” nden şikayet etti ve odasında yalnızken aşağılayıcı terimlerle onu tartışan birkaç kişinin duyduğunu anlattı. Sal bazen "düşüncelerimin kafamdan sızdığını" ve başkalarının "zihnimi okuyabildiğini" hissediyor. Bazen Sal, bir aile üyesinin cenazesine katılırken olduğu gibi uygunsuz bir şekilde güler ya da kıkırdar ve ailesi, konuştuğunda Sal'ı anlamakta güçlük çeker ...

Gerçek bir hastalık prototipi elbette çok daha ayrıntılı olacak ve şu anda DSM kriterlerinde listelenen belirti ve semptomların çoğunu içerecektir. Oldukça değişken sunumlara sahip hastalık varlıkları için birden fazla prototip sağlanacaktır. Her prototipe, belirli durumla ilişkili bilinen herhangi bir biyolojik anormallik hakkındaki en son veriler eşlik edecektir; ayrıntılı demografik bağlantılar; ve zihinsel durum muayenesinde ortak bulgular. (İdeal olarak, bunu belirli bir durum için en iyi doğrulanmış tedavi stratejileri hakkında bilgi izler, ancak bu, ayrı bir tedavi kılavuzu gerektirebilir). Her prototip, ilgili "araştırma teşhis kriterleri" (RDC) ile uyumlu olacak, ancak çok farklı terimlerle çerçevelenecektir. (Şizofreni için önerilen DSM-5 kriterleri burada görüntülenebilir).

Kısacası, psikiyatristlerin önerilen DSM-5'i basitçe gagalamaları yeterli değildir. Doğru, önümüzdeki on veya iki yıl boyunca DSM-5 ile sıkışıp kalacağız ve hala yapabiliyorken onu geliştirmek için çabalamalıyız. Ancak daha uzun vadede, psikiyatristler ve diğer akıl sağlığı uzmanları, teşhis sistemleri hakkında daha cesur ve daha felsefi düşünmeyi kendilerine ve hastalarına borçludur.

Daha fazla okumak için:

Frances A: DSM-5, Bağımsız Bir Bilimsel İnceleme Olmadan Güvenilir Olmayacaktır. Psychiatric Times, 2 Kasım 2011. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1982079

Phillips J: DSM'deki kayıp kişi. Psychiatric Times, 21 Aralık 2010. http://www.psychiatrictimes.com/blog/dsm-5/content/article/10168/1766260

Mishara A, Schwartz MA: İlk Kim Var? Başka İsimlere Göre Ruhsal Bozukluklar? (Word belgesi). Felsefe ve Psikiyatri Gelişimi Derneği (AAPP) Bülteni 2010; 17: 60-63

Paris J: Yorum: Psikiyatrik Tanıda En Önemli Altı Soru: Bir Çoğul: James Phillips, M.D. ve Allen Frances, MD Felsefe, Etik ve Tıpta Beşeri Bilimler (PEHM) tarafından basılmıştır.

Pierre J: The Six Most Essential Questions in Psychiatric Diagnosis: A Pluralogue: Edited by James Phillips, MD, & Allen Frances, MD Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine (PEHM), in press.

Kecmanovic D. Psikiyatride kavramsal uyumsuzluk: kökeni, çıkarımları ve onu çözmek için başarısız girişimler. Psychiatr Danub. 2011 Eylül; 23 (3): 210-22. Gözden geçirmek.

Pies R: Şifacı olarak rolümüzü geri kazanmak: Prof. Kecmanovic'e bir yanıt.
Psychiatr Danub. 2011; 23: 229-31.

Pies R, Geppert CM. Psikiyatri, klinik sinirbilimden çok daha fazlasını kapsar. Acad Med. 2009; 84: 1322.

Wittgenstein L: The Blue and Brown Books, New York, Harper Torchbooks,
1958.

Knoll JL IV: Psikiyatri: Uyan ve yola geri dön. Psychiatric Times, 21 Mart 2011. www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1826785