Mahkeme, Dev Sigortacıya Yasadışı Bir Şekilde Ruh Sağlığı, Madde Bağımlılığı Yapan Hastaların Bakımı Reddedildi
Bir federal mahkeme Salı günü, akıl sağlığı ve madde bağımlılığı hastaları için dönüm noktası niteliğinde bir galibiyet olarak, UnitedHealth Group'un bir yan kuruluşu olan United Behavioral Health'in (UBH), onlarca kişi için akıl sağlığı ve madde kullanım bozukluğu kapsamına ilişkin iddiaları reddetmek için kusurlu ve aşırı kısıtlayıcı kurallar kullandığına karar verdi. Binlerce hasta, çoğu çocuk.
ABD Kaliforniya Kuzey Bölgesi Bölge Mahkemesinden Yargıç Joseph Spero, ülkedeki yönetilen en büyük davranışsal sağlık hizmetleri şirketi olan United Behavioral Health'in (UBH), akıl sağlığı ve madde tedavisi için taleplerin tıbbi gerekliliğini değerlendirmek için kriterler geliştirdiğini tespit etti. Maliyetleri düşük tutmak için davranışsal sağlık standartlarına uygun olmayan bozuklukları kullanmak.
Wit v. United Healthcare Insurance Company davasında, iddiaları hatalı inceleme kriterlerine göre reddedilen 50.000'den fazla hasta adına 11 davacı UBH'ye dava açtı. Natasha Wit, depresyon, anksiyete, obsesif-kompulsif davranışlar, şiddetli yeme bozukluğu ve ilgili tıbbi komplikasyonlar dahil olmak üzere bir dizi kronik rahatsızlığın tedavisi için haber aradı.
UBH, kusurlu kriterlerini kullanarak tedaviyi defalarca reddetti. Bu tür inkarlara maruz kalan diğer aileler gibi Wit ailesi de, sağlık sigortası kapsamına sahip olmasına rağmen Natasha'nın tedavisi için cepten yaklaşık 30.000 dolar ödedi.
Spero, "Bu vakada söz konusu olan her bakım düzeyinde, üyelerin altta yatan koşullarının etkili tedavisini göz ardı ederken, akut semptomları ele almaya ve krizleri stabilize etmeye aşırı bir vurgu var" dedi.
Mahkeme, UBH’nin, sertifikalı sınıflarda sayıları binlerce olduğu tahmin edilen çocuklar ve ergenler için kapsam kriterlerinin eksikliğinden özellikle rahatsızdı.
Psych-Appeal, Inc.'den Meiram Bendat, "Hastalar ve aileleri, sağlık planlarının vaat ettiği akıl sağlığı sigortası için sigortacılarla savaşırken hem finansal hem de duygusal olarak kırılma noktasına çok uzun bir süredir gerildiler" dedi. ve kılavuz kusurlarını ortaya çıkaran davacılar için avukat.
"Şimdi bir mahkeme, kusurlu tıbbi gereklilik kriterlerine dayalı olarak teminatın reddedilmesinin yasa dışı olduğuna karar verdi."
Mahkeme kararında ayrıca, UBH'nin düzenleyicileri, sigortacıların Connecticut, Illinois ve Rhode Island'da kullanması gereken Amerikan Bağımlılık Tıbbı Derneği (ASAM) kriterleriyle tutarlı olduğu konusunda yanlış yönlendirdiğine karar verdi.
Ek olarak, mahkeme UBH'nin sınıf döneminin en azından bir kısmı için Teksas zorunlu madde kullanımı kriterlerini uygulamada başarısız olduğuna karar verdi.
Paul Wellstone ve Pete Domenici 2008 tarihli Ruh Sağlığı Eşitliği ve Bağımlılık Eşitliği Yasası, akıl sağlığı ve madde kullanımı yararları için eşitlik gerektirse de, sigortacıların tıbbi gereklilik taleplerini değerlendirmesine izin verilmektedir. Bununla birlikte, hatalı tıbbi gereklilik kriterlerini kullanarak, sigortacılar pariteyi mali kaygılar lehine aşabilir ve hastaların gerçekte ihtiyaç duydukları bakım türünü ve miktarını almalarını önleyebilir.
Kararında Spero, "kayıtların UBH Yönergelerinin kullanım yönetimi hedeflerini karşılamak, 2008 Parite Yasası'nın etkisini 'hafifletmek' ve 'benex'i [fayda giderini] düşük tutmak için önemli bir araç olarak görüldüğüne dair kanıtlarla dolu olduğu sonucuna varmıştır. . "
Zuckerman Spaeder, danışman Psikolojik Temyiz ile birlikte, UBH'nin Çalışan Emeklilik Gelir Güvenliği Yasası (ERISA) kapsamındaki güvene dayalı yükümlülüklerini ihlal ettiğini başarılı bir şekilde savundu.
Zuckerman Spaeder ortağı Jason Cowart, “United bu tür davranışlarda yalnız değil - iddia reddini artırmak için dahili ve / veya özel kapsam kriterlerini değiştirmek yaygın bir endüstri uygulamasıdır. Vakalarımız, bir sağlık planının yazılı şartları yeterli ve yasal görünse de, birçok sigortacının neredeyse tüm teminat kararlarını iç yönergelere dayalı olarak verdiğini göstermektedir. Mahkemenin kararı, bu kuralların ne kadar önemli olduğunu ortaya koyuyor. Umarım, tüm sigortacılara iç yönergelerinin yargı denetimine tabi olduğu konusunda bir uyarı görevi görür. "
Bununla birlikte, United Behavior Health, UPI haber ajansına e-postayla gönderilen bir açıklamada itiraz edeceğini ima etti.
“Bu davanın bir sonraki aşamasında üyelerimizin uygun bakımı nasıl aldıklarını göstermeyi dört gözle bekliyoruz. Üyelerimize ruh sağlığı sorunları ve madde kullanım bozukluklarının tedavisi için doğru bakıma erişim sağlamaya kararlıyız, ”diye yazdı UBH UPI.
Kaynak: Haber tel hizmetleri
