Tek Bir Çalışmanın DEHB Tedavisi Üzerinde Böyle Bir Etkisi Olabilir mi?

Her yıl binlerce yeni çalışmanın yayınlandığı ve herhangi bir koşulla ilgili yüzlerce çalışmanın yapıldığı bir dünyada, parıldayan, altın standartlı bir çalışmanın, tek bir hastalık için tedavi sürecini tam olarak belirleme yeteneğine sahip olduğunu hayal edin. Onyıllardır.

Bu varsayımsal durumu yutmakta zorlanırsanız, yalnız değilsiniz. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) gibi bir durumun uzmanları ve uzmanları, tedavi kararlarını yönlendirmeye yardımcı olması için nadiren tek bir çalışmanın sonuçlarına güvenirler. Ve yaptıklarında bile, neredeyse her zaman belirli bir hastanın kişiselleştirilmiş ihtiyaçları bağlamında yapılır.

Öyleyse tek bir çalışmanın DEHB'de tedavi seçimi üzerinde bu kadar etkisi olabilir mi? Hadi bulalım.

İddia edilen büyülü araştırma, NIMH'nin 1999'da yayınlanan Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun Çok Modlu Tedavisi çalışmasıdır (MTA Cooperative Group, 1999). Alan Schwarz, için yazıyor New York Times, diyor:

Ancak geriye dönüp bakıldığında, araştırmanın bazı yazarları bile - A.D.H.D.'de şimdiye kadarki en etkili çalışma olarak kabul edildi. - sonuçların ilaçların faydalarını aştığından, önemli ev ve okul odaklı terapiyi caydırdığından ve sonuçta en etkili (ve uygun maliyetli) tedaviler konusundaki tartışmayı çarpıttığından endişelenmek.

Kim tarafından değerlendiriliyor? Schwarz asla söylemiyor. Açıkçası, DEHB tedavisinin anlaşılmasında önemli bir kilometre taşıdır. Ancak tüm bilim değişiyor ve ne araştırmacılar ne de klinisyenler 14 yıl önce yayınlanan bir araştırmaya bakıp, "Bu soruyu yanıtladık, dükkanı kapatıp bir gün diyelim" diyor.

Öyleyse bu titiz, NIMH tarafından finanse edilen1 araştırmadaki sorun tam olarak nedir?

Araştırmacılardan bazıları son görüşmelerde, çalışmanın dürtüsellik ve dikkatsizlik semptomlarının azaltılmasını vurgulamak için yapılandırıldığını söyledi.

Davranışçı terapinin çocuklara, ebeveynlere ve öğretmenlere daha az dikkat dağıtıcı ve daha organize öğrenme ortamları yaratmalarını öğreterek ele aldığı, çocukların daha uzun vadeli akademik ve sosyal becerilerinin geliştirilmesine daha az vurgu yapılmıştır.2

En son baktığımda, dürtüsellik ve dikkatsizlik belirtileri, DEHB tanımının merkezinde yer alıyor. Dolayısıyla çalışmanın bu semptomlara odaklanması gerçekten şaşırtıcı değil.

Öte yandan zayıf sosyal beceriler, daha çok doğrudan sonuç tek başına bir problem olmaktan ziyade bu tür semptomlardan - bir aktiviteye sürekli dikkat gösterememe -. DEHB olan kişiler akademik işleyiş ve sosyal becerilerle ilgili sorun yaşarlar yüzünden dikkatsizlik ve dürtüsellik sorunları. 3

Çocuklara bu ilgili sorunlarla baş etmelerinde yardım etmenin de hayati derecede önemli olduğunu kimse iddia edemez. Ve kanıtlar açıktır - davranışsal tedavilerin birlikte ortaya çıkan bozuklukları ve bu tür ilişkili semptomları olan çocuklar için yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Ancak DEHB'nin temel semptomlarının tedavisinde çok daha az etkili oldukları gösterilmiştir.

Bir Çalışma Diğer Tüm DEHB Araştırmalarını Ortadan Kaldırabilir mi?

Ancak 14 yıllık bir çalışmanın tasarımını ikinci kez tahmin etmek ve araştırmacıların, DEHB'yi yaygın olarak nasıl tanımladığımızın temel semptomlarına çok fazla odaklanmamak için kristal toplarını kullanmaları gerektiğini öne sürmek istesek bile, aynı zamanda DEHB literatüründe herkesin okuduğu tek şeyin bu tek çalışma olduğu inancını satın alın. Son 14 yıldır.4

En son kontrol ettiğimde, DEHB üzerinde çalışan çoğu uzman, klinisyen ve araştırmacı bu şekilde çalışmıyordu. Bunun yerine, araştırma literatürüne devam ediyorlar, her ay dikkat eksikliği bozukluğu üzerine çıkan büyük çalışmaları okuyorlar.

1999 NIMH çalışması yayınlandığından bu yana, PsycINFO, DEHB tedavisi konusunda 2000'den fazla ek hakemli çalışmanın yayınlandığını gösteriyor. Davranışsal tedavilerin etkinliği hakkında düzinelerce yayınlanmıştır. Hepsi olumlu değil.

Örneğin, bu yılın başlarında yayınlanan DEHB için diyet ve psikolojik tedavilerin randomize kontrollü denemelerinin büyük bir sistematik derlemesi ve meta analizinde (Sonuga-Barke ve diğerleri, 2013), araştırmacılar başlangıçta tüm diyet ve psikolojik tedavilerin istatistiksel olarak anlamlı ürettiğini bulmuşlardır. terapötik ortama en yakın değerlendiricileri kullanırken etkiler.

Bununla birlikte, kör değerlendirme uygulandığında işler değişti: önemli etkiler serbest yağ asidi takviyesi ve suni gıda rengi hariç tutulması (gıda duyarlılığı olanlar için) dışında tamamen ortadan kalktı. Başka bir deyişle, davranışçı terapi ve bilişsel eğitim, DEHB için etkili tedaviler olarak gösterilme sınırını karşılamadı ve bu araştırmacıların şu sonuca varmasına neden oldu:

Davranışsal müdahaleler, neurofeedback, bilişsel eğitim ve kısıtlı eliminasyon diyetleri için, temel DEHB semptomlarının tedavisi olarak desteklenmeden önce kör değerlendirmelerden elde edilen etkililik için daha iyi kanıt gereklidir.

Rapport ve diğerlerinden bir başka yeni meta-analiz. (2013), DEHB olan çocuklara yardımcı olmak için tasarlanmış bilişsel eğitim programlarına bakarken benzer sonuçlara varmaktadır. Bulabildikleri tek olumlu etki, bu tür programlarda kısa süreli bellek iyileştirmesiydi. Geri kalan her şey önemli değildi:

[…] Eğitim dikkati, dikkati önemli ölçüde geliştirmedi ve karma yürütme işlevlerini eğitmek, hedeflenen yürütme işlevlerini önemli ölçüde iyileştirmedi (her ikisi de önemli değil:% 95 güven aralıkları 0,0'ı içerir). Bilişsel eğitimin akademik işlevsellik, körleştirilmiş davranış derecelendirmeleri (her ikisi de anlamsız) ve bilişsel testler (d = 0.14) üzerindeki uzak aktarım etkileri önemsiz veya önemsizdi.

Daha da kötüsü, yukarıdaki meta analitik incelemede bulunan aynı puanlayıcı önyargı etkilerini buldular:

Kör olmayan puanlayıcılar (d = 0.48), kör puanlayıcılara ve nesnel testlere göre önemli ölçüde daha büyük faydalar bildirdi.

Sade bir dille, bu, araştırmacıların bazen tedavi müdahalesinin etkinliğini değerlendirmeye yardımcı olmak için değerlendiricileri kullanarak sonuçlarına önyargı getirdiği anlamına gelir. Bu tür değerlendiriciler istemeden (ve bilinçsiz olarak) önyargılı olabilir ve daha fazla analiz üzerine orijinal araştırmanın önerdiği kadar güçlü olmayan sonuçlar verebilir.

DEHB için En İyi Tedaviye Bakış

İlaç tedavisinin diğer tedavi türleri üzerinde durulmasına dikkat çekmenin yanlış bir yanı yoktur. Gerçekten de, çoğunlukla iyi niyetli pediatristler ve aile doktorları tarafından, DEHB'yi tedavi etmek için reçete pedine ulaşmada çok fazla çabukluk var. Ve psikososyal veya davranış terapisi gibi, DEHB için ek veya alternatif tedaviler aramada isteksizlik ve zorluk.

Ancak, 14 yıl önce yayınlanan tek bir çalışmanın bu soruna bir şekilde neden olduğu veya önemli ölçüde katkıda bulunduğu hiperbolik iddiasında yanlış bir şey var. Ya da DEHB'nin temel semptomlarını incelemekle ilgilenen araştırmacıların, temel semptomlar olmayan ancak ilişkili olan şeylere bakarak çalışmalarının kapsamını (ve dolayısıyla maliyetini) önemli ölçüde genişletmeyerek hedefi bir şekilde kaçırdıklarını, DEHB.

NIMH çalışması, DEHB tedavileri konusundaki anlayışımızı artırmaya yardımcı olan sağlam bir çalışmadır. Ama hikayenin sonu değildi. Orijinal MTA çalışmasının takip çalışmalarından biri (Molina ve ark., 2009) DEHB için önemli bir prognoz külçesi buldu:

[…. E] tedavi türünden bağımsız olarak DEHB semptom yörüngesi prognostiktir. Bu bulgu, davranışsal ve sosyo demografik avantajı olan çocukların, herhangi bir tedaviye en iyi yanıtı verecek şekilde, en iyi uzun vadeli prognoza sahip olacaklarını ima etmektedir.

Diğer bir deyişle, fakir değilseniz ve iyi tedaviye ve okullara hemen erişiminiz varsa, çocuğunuzun en iyi yanıt verdiği tedavi onlar için en iyi tedavi olacaktır. Kendileri için en uygun olanı bulana kadar farklı olanları deneyin.

Dikkat eksikliği bozukluğu gibi durumlara dair anlayışımız her geçen gün genişliyor ve artıyor. Bilim ya da bilgi tek bir çalışmayla biter ve öyle olduğunu söylemek biraz saçmadır.

Referanslar

Molina, BSG vd. (2009). 8 yılda MTA: Çok bölgeli bir çalışmada kombine tip DEHB tedavisi gören çocukların ileriye dönük takibi. Amerikan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Akademisi Dergisi, 48, 484-500.

MTA Kooperatif Grubu. (1999). Dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğu (DEHB) için tedavi stratejilerinin 14 aylık randomize klinik çalışması. Arch Gen Psikiyatrisi, 56, 1073-1086.

Rapport, MD vd. (2013). Çalışma belleği, diğer yürütücü işlevler ve dikkati eğitmek için tasarlanmış programlar DEHB'li çocuklara fayda sağlıyor mu? Bilişsel, akademik ve davranışsal sonuçların bir meta-analitik incelemesi Klinik Psikoloji İncelemesi, 33, 1237-1252

Sonuga-Barke, EJS ve diğerleri. (2013). DEHB için farmakolojik olmayan müdahaleler: Diyet ve psikolojik tedavilerin randomize kontrollü çalışmalarının sistematik incelemesi ve meta analizleri. Amerikan Psikiyatri Dergisi, 170, 275-289.

Dipnotlar:

1. Çalışmaya ilaç finansmanı dahil edilmemiştir. [↩]
2. Sanırım Schwarz, araştırmanın temel bulgularını adaletli yapmıyor ve araştırma yazarlarının makalede gerçekte söylediklerini basitleştiriyor. Örneğin, DEHB dışı alan sorunlarının üstesinden gelmek için çağrıldığında kombine tedaviyi göz önünde bulundurmanın önemini kabul ettiler: “kombine tedavi, DEHB olmayan 5 alanın tümü için toplum bakımından önemli ölçüde daha iyi sonuç verdi: ebeveyn tarafından bildirilen muhalif / agresif semptomlar , ebeveyn tarafından bildirilen içselleştirme sorunları, öğretmen tarafından bildirilen sosyal beceriler, ebeveyn-çocuk ilişkileri ve okuma başarısı. " [↩]
3. Diğer taraftan bakıldığında, DEHB'li kişiler genellikle zayıf sosyal beceriler veya öğrenmeleri beklenen eğitim materyalini bilişsel olarak kavrayamama nedeniyle dikkatsizlik veya dürtüsellik sorunları yaşamazlar. [↩]
4. Aslında, Schwarz tarafından söz edilmeyen, orijinal 1999 MTA çalışmasının bir düzineden fazla, eşit derecede önemli takip çalışmalarını ortaya çıkardığıdır! [↩]